Khám bệnh ở phòng khám tư, dùng thẻ BHYT thì có được chi trả?

Theo Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014, cơ sở khám bệnh chữa bệnh (KCB) BHYT (BHYT) được xác định là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT. Nếu bệnh viện tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT cũng được coi là cơ sở KCB BHYT. Do đó, khi người dân có thẻ BHYT đến khám tại các cơ sở y tế này cũng sẽ được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như đối với các cơ sở KCB công lập.

Trường hợp cơ sở KCB tư nhân chưa ký kết hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức BHYT, bạn phải thanh toán trước chi phí KCB cho bệnh viện tư nhân, sau đó làm thủ tục để quỹ BHYT chi trả sau.

Cụ thể theo khoản 2 Điều 31 Luật BHYT, tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi KCB trong các trường hợp:

- KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH:

Ngoại trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB;

Nội trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá một lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;

- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện; riêng trường hợp cấp cứu, người bệnh tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào (bao gồm cả bệnh viện tư nhân) và được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

Như vậy, người tham gia BHYT đi KCB tại bệnh viện tư, phòng khám tư nhân vẫn sẽ được hưởng BHYT. Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định hồ sơ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện thanh toán tiền BHYT khi KCB trong trường hợp này gồm:

- Bản chụp (kèm bản gốc để đối chiếu) các giấy tờ: Thẻ BHYT + chứng minh nhân thân (CMND/CCCD); giấy ra viện; phiếu khám bệnh/Sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán; hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Lưu ý: Người bệnh đi KCB tại bệnh viện tư nhân sẽ được hưởng quyền lợi KCB theo giá quy định của Thông tư 22/2023/TT-BYT. Phần chênh lệch dịch vụ như tiền khám, xét nghiệm, phẫu thuật,… người có thẻ BHYT phải tự thanh toán với cơ sở KCB.

Minh Hoa (t/h)